5月伊始，上海医保的支付政策有了一个明显变化。
从5月1日起，上海医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》正式实施。非常值得关注的是，上海在全国范围内率先明确了“定额报销”的支付方式，明确表示，原则上按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准（限适应症报量的5个药品除外）。
也就是说，无论患者选择的是集采中选的价格较低的药品，还是价格相对较高的非中选原研药，医保支付的标准均以中选价格为准。
新规还对“限适应症报量”的药品规定了更为严格的自付规则。被标注为“限适应症”的药品，参保人员若选择非中选品种，不仅要承担超出支付标准的部分，其标准内的个人自付比例也将相应提高。其中，基本药物和医保甲类药品提高20%，其他药品提高30%。这实质上是在提供多元选择的同时，对于临床使用频率高、医保资金压力大的特定品种，通过价格杠杆进行适度的理性引导，避免医保基金过度使用。
“定额报销”的支付方式，清晰地划定了医保基金“保基本”的边界，也为非中选品种进入医疗机构留出了可能的市场空间。
自医保支付机制改革以来，对集采非中选品种药物如何支付和购买的讨论就一直存在。一方面，部分医疗机构在实际操作中存在“一刀切”现象，导致非中选的高价原研药难以入院，甚至引发过“医院买不到进口原研药”的争议。另一方面，部分药物转战药店渠道销售，却依然可以用医保支付，占用了医保资金，也一定程度上削弱了集采的减负效果。
上海此次通过“定额报销”支付方式，实际上是回应了民众对于用药选择权的呼声。借由价格工具的调节，市场理性得以继续发挥调节作用：如果患者愿意支付更高的价格，就更可能得以在医院按照自己的需求购买合适的药品。
药品采购、价格支付相关机制的变化动作并非偶然。今年4月，国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》。后续在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局表示，在集采协议外，医疗机构可以使用其他的非中选产品，包括原研药，更好地满足患者多元化用药需求。
这一变化，背后有医药价格改革的纵深背景。2025年，全国省级医药采购平台网采订单总金额已接近万亿元量级，集采药品在其中占据重要地位。而随着医药价格改革进入深水区，行政控费也需要逐步向市场调节与支付引导相结合的治理模式转型。上海的医保支付政策调整，也是把用药的选择权适度交还给市场，同时给一部分在集采中落选的外资原研药企继续“同台竞技”的机会。
当然，医保付费机制的改革是一个渐进的过程。从“按比例”到“定额”的跨越，需要相关管理机构具备变革的胆识和回应需求的勇气。上海将第十一批集采品种作为示范对象，采取“试点先行”的策略，本身就体现了公共政策制定的严谨与务实。而在执行过程中，也可能遇到各种新情况，比如低收入群体对自付额度增加的承受力问题，或是医疗机构在处方引导上的合规性等。这就要求政策制定者保持敏锐的观察力，持续关注政策实施效果和群众的感受。
医保是事关民生的要事，改革没有完成时，只有进行时。期待上海在先行先试中，摸索出一条更安全、多元、便利的支付机制，真正构建起一个患者受益、行业发展、基金安全的多赢格局，让人民群众真正感受到改革发展的切实红利。
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